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膀胱,泌尿系,多糖,也可,尿路感染
提問: 輸尿管＂軟＂結石可否接受微創術？
●患者性別：男●患者年齡：５７●詳細病情及咨詢目的：１０年前患左腦出血３０ＣＣ，并發腎積水，腎結石．出院后得中風后遺癥．曾接受碎石，但不能排出．二個月前，右腦出血７．５ＣＣ入院，腎有積液，輸尿管前道結石，經檢查為軟石，尿液檢查，蛋白４個＋．患者是我的父親，我希望有專家能幫我出個好的治療主意．我個人認為這次腦出血主要原因是由于輸尿管結石引起腎積液，并發炎癥，使血壓急升引起出血．●本次發病及持續的時間：●目前一般情況：右腦出血已完全吸收，但輸尿管結石不能解決．出院在家，精神很好，但走路無力．●病史：１０年前左腦出血，身體右側偏癱．二個月能右腦又出血，腎積水，輸尿管結石．●其它：希望專家們能給我一些參考意見，能盡快治好我父親的病．
医师解答: 下面的資料請進行參考: 一、發病情況 泌尿系軟結;石多發生于腎盂，膀胱軟結石罕見。 二、病因與誘因 泌尿系感染與軟結石的發病密切相關， 有較嚴重的膀胱及尿路感染，尿培養多見變形桿菌，部分病例為大腸桿菌。 三、形成機理 創傷和尿路梗阻是尿路感染的易患因素，可間接誘發膀胱軟結石形成。糖尿病不僅是感染的易患因素，更與軟結石形成直接相關：一方面，糖尿病患者膀胱黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，為感染創造條件;另一方面，糖尿病血管病變使腎小球通透性增加，尿中有大量纖維素和蛋白質，而膀胱內大量細菌與有機物并存正是軟結石形成的必備條件。 膀胱內細菌使尿液堿化，尿中粘蛋白聚集，細菌附著在這些有機物聚集體上并不斷增殖，進而形成軟結石。梁永成等通過掃描電鏡觀察到軟結石纖維素間結晶顆粒上附著許多細菌，PAS和阿森藍染色證明結晶顆粒上有利于細菌附著的中性和酸性粘多糖。當感染細菌為大腸桿菌時，可通過酵解尿中葡萄糖或蛋白質產生氣體。本例與報道的1例腎盂含氣軟結石均發生于合并大腸桿菌感染的糖尿病患者。 四、病理表現 膀胱軟結石常為分層殼狀結構，圓形或橢圓形，切面呈蔥頭樣，福爾馬林固定后呈灰白色似粉皮，核心部分為灰白色爛泥樣物，不成形。軟結石的核心可以是尿路感染產生的成團死亡細菌，也可以是滲出的纖維素團、黏膜碎片、凝血塊，或膿苔與細菌聚積物。軟結石主體為細菌團和基質成分，基質在普通結石中約占2.5％，而在軟結石中可達65％?手械鞍字試頰?4％，糖9％，氨基多糖5％，水10％，另有12％為不定型無機物。蛋白質主要成分是蘇氨酸、亮氨酸，也有報道以丙氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸為主。多糖類主要為己糖和己糖胺。軟結石分層殼狀外觀具有特征性，形成機理不清，可能因反復感染，細菌和有機物階段性滲出增多，從而形成不連續的結石結構;也可能因大量結晶體沉積在軟結石表面，阻礙了有機物基質的進一步粘附，使結石不能在原有基礎上繼續增長，只能在原結石外層重新開始纖維素的集聚，形成包繞原結石的新一層結石。本例軟結石光鏡下見每層結石表面均有致密的結晶顆粒，其他病例也有相似報告。 五、診斷與鑒別診斷 膀胱軟結石無特異癥狀和體癥，可表現膀胱結石與炎癥的常見癥狀，包括尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿等。實驗室檢查多有血糖升高，尿糖及尿蛋白陽性。X線檢查軟結石通常不顯影，偶可見點狀鈣化，也可為低密度陰影。由于軟結石晶體部分常為鈣鹽，CT顯示相對高密度影，可與其他膀胱內X線透過性的充盈缺損病變相鑒別。膀胱造影顯示膀胱內充盈缺損。超聲檢查因結石內礦物質含量多少而表現有或無聲影。膀胱鏡檢查可見膀胱內灰黃色占位病變，表面污穢，容易診斷為表面有組織壞死鈣化的膀胱腫瘤。膀胱軟結石有時可合并膀胱腫瘤，膀胱鏡檢查時應仔細觀察，以免漏診。當結石在X線片上不顯影時，應注意與尿酸結石鑒別：膀胱軟結石與尿路感染密切相關，尿液呈堿性，而尿酸結石為酸性尿，一般不伴尿路感染。 六、治療 巨大膀胱軟結石可引起或加重原有的尿路梗阻，甚至發生急性腎功能衰竭，應積極治療。治療應針對原發病，如糖尿病、尿潴留等，以去除誘因，同時控制感染。軟結石是膀胱內難以控制的感染源，單純抗生素治療效果差，唯一有效的方法是切開取石，或在軟結石較小時，通過膀胱鏡取石，然后輔以敏感抗生素治療。此類患者術中、術后易發生局部或全身的嚴重感染，采用膀胱內抗生素沖洗對減少術后合并感染有較好效果。