病情,模式,患者,作用,金字塔
提問: 請教醫生我妹妹是結締組織病嗎?
我妹妹今年32歲,2005年2月懷孕,懷孕前體質弱,有慢性咽炎,時常乏力,感冒,但沒有什么大病,剛查出懷孕就出現先兆性流產,最終難免流產,刮宮時體溫37.4度,術后腰痛,醫生診斷盆腔炎。不久上呼吸道感染,5月初開始全身大小關節疼痛,壓痛,手指、手腕、腳趾、腳踝酸痛、刺痛、熱痛,呈對稱性疼痛,累及后背、下頜等部位;到現在為止3個月了,疼痛時重時輕,尤以左臂、左肩為甚,發作時熱痛明顯,似火燒,并且感覺有火苗在體內竄來竄去,但是觸之不熱;自感腫脹厲害,但是無客觀體征;肌肉也有酸痛;癥狀夜間和早晨加重,早晨雙手感覺有些僵硬,但能握拳;睡眠差,常做惡夢,出虛汗;食欲差,舌苔很厚、白膩,不能吃油膩食物及肉類;體溫在37.0-37.4之間;特別怕風怕冷,身高166cm,體重只有40公斤。化驗結果如下:抗“O”略高200IU/ML;ANA(+)1:160;免疫印跡法:抗RNP抗體32KD、抗SSA抗體52KD,但是雙擴散法抗RNP以及抗SSA都是陰性;血沉7mm/h;其他:抗Sm、抗SSB、抗Jo-1、抗Scl-70、抗rRNP、抗Acl、抗APF、抗AKA、RF、抗雙鏈DNA、CCP、RA33均為陰性、IgG、IgA、IgM、C3正常;C4略低11.9mg/dl,參考值是12.0—36.0。手部X光片顯示稍微有點骨質疏松。尿液分析:細菌值高8604.8uL(參考值0-4000);紅細胞25.3uL(參考值0-25);結晶標記+。病史:九歲時因先心病肺動脈瓣狹窄做過手術,手術比較成功,心電圖正常。父母有關節炎,但不是類風濕,只是陰雨天疼痛,平時不痛,患者目前居住地干燥,不潮濕。省立醫院排除強脊、支原體、衣原體感染,診斷為風濕熱;山醫大附屬醫院診斷干燥綜合癥(因為病情最重時有口干現象,右腮腺造影形態變異,后來口干現象消失,無眼干);省中醫院診斷為風濕性關節炎。吃阿司匹林、阿莫仙以及中藥(藥方中含少量雷公藤)病情稍有好轉,但是未能根治。自得病以來一直沒有上班,內心非常焦慮,擔心失去工作,請問她究竟是什么病?該怎么治?萬分感謝!
医师解答: 多數懷疑是類風濕性關節炎 治療 RA的治療是當前風濕病學中的熱門話題之一。不同的治療模式各有千秋。由于RA因人、因時、因地、因種族和臨床表現不同,在治療中就需要具體情況具體分析,治療方案要個體化,若評判某種模式優劣實非易事,也不科學,在此簡單介紹幾種常見的治療模式:   經典金字塔模式:它是借用埃及金字塔的外形來比喻該模式的特點。它的根據是建立在兩個假設之上的:①塔頂的藥物比塔底的藥物更有效,但毒副作用也更大。②RA不會出現殘廢。方法是以非甾體抗炎藥為首選藥物,如果不能控制病情或患者對藥物不能耐受,再用慢作用抗風濕病藥,療效仍不佳時再升級用細胞毒性藥和糖皮質激素。最后可試用正在試驗的療法如淋巴結照射和生物制劑,在此過程中底層的基礎治療仍可繼續。但目前看來,這兩個假設是不符合實際情況的,甚至是錯誤的。有很多研究提示,RA患者最初二年,當通過金字塔全程治療后,93%的關節發生不可逆的損傷,并隨著時間的推移而加劇。該方案由于其用藥簡單,有利于臨床觀察和減少藥物副作用方面頗受推崇,因此作為經典治療方案沿用至今。但考慮到病人最根本的利益,臨床醫師需要解脫“金字塔”方案的束縛。   倒“金字塔”模式:為了避免經典“金字塔”模式的缺憾,有人采取積極的治療。以期在骨損傷前就遏制疾病的發展。將細胞毒性藥和糖皮質激素作為“塔底”的第一層次首先采用,如效果不佳,再用慢作用抗風濕病藥治療。該方案的特點是積極進攻,但是由于部分RA 患者具有自愈的可能且細胞毒性藥的副作用又較大。權衡利弊后人們不能不問:是否有必要如此積極呢?   下臺階模式:主張用糖皮質激素或非甾體抗炎藥作為第一臺階治療。在第一臺階治療一個月后,如關節炎癥沒有好轉,則開始用慢作用抗風濕病藥物治療,同時減少第一臺階所用之藥。在開始第二臺階藥物的同時可以開始第三、第四乃至更多臺階的藥物治療。在此模式中,糖皮質激素僅作為“激素橋”,利用其明顯的緩解病情作用,控制滑膜炎來減輕患者癥狀與體征,使病人渡過“疼痛之河”,有利于體育療法來維持關節功能的暫時措施。該方案使患者可獲較長時間的緩解,各種藥物的毒副作用無相加,病人易耐受。但對癥狀輕微者是否有必要聯合化療呢?   分級療法:根據患者疼痛程度、晨僵時間、腫脹關節數、血沉和C反應蛋白等指標采用記分法計算病人的病情嚴重性和預后因素總積分,根據積分將病情嚴重性分為輕、中、重度三級。對輕度病人給予抗瘧藥和對癥治療即可,對中度病人在給抗瘧藥的基礎上加用一種其他慢作用抗風濕病藥。對重度病人在輕度治療基礎上加2種慢作用抗風濕病藥治療,同時可給予關節腔內注射療法。這樣方能使病情與用藥匹配,以后每隔3~6個月根據病情的活動性,以決定原方案升降與否。但有些病情判斷指標并非客觀,假如積分不準確,是否會造成假象而導致實質上的不匹配呢?   鋸齒形模式:當患者被確診為類風濕關節炎時,要盡早使用慢作用抗風濕病藥治療,可使患者病情在1~2年內有所改善。而每次應答消失或耐藥形成,在病情略有加重之際即換用另一種慢作用抗風濕病藥物,使病情再次緩解。如此反復,假如病情小有反復類似鋸齒狀,也不致形成波形向上的趨勢。該方案要求定期監測病情進展情況,要設定一個病情加重的標準,一旦發現病情加重,即改變治療藥物,進入下一個鋸齒波。

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